Lé trong và những điều cần biết

Lé trong là tình trạng mắt lệch về phía mũi. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới. Mọi người có thể nhận biết lé trong dễ dàng khi thấy tròng đen lệch vào gần mũi hơn. Lé có thể bị một mắt hai cả hai mắt.

Lé trong có nhiều dạng:

– Lé trong bẩm sinh

– Lé trong cảm thụ

– Lé trong hậu quả

– Lé trong do co thắt điều tiết

– Lé trong với chỉ số AC/A cao

Các loại lé trong thường gặp

Lé trong bẩm sinh

Lé trong độ lớn (thường > 30 diop lăng kính) có thể gặp trong 6 tháng đầu của cuộc đời ở những đứa trẻ bình thường không có bất thường về khúc xạ và giới hạn vận động của nhãn cầu.

Đôi khi có nhược thị đi kèm, cường cơ chéo bé, rung giật nhãn cầu tiềm ẩn hay DVD (lé phân ly theo hướng dọc)… Bệnh chiếm khoảng 2% ở trẻ < 6 tuổi. Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân bệnh sinh: Có nhiều nguyên cứu cho rằng do sự bất thường về cảm giác thị giác 2 mắt ở giai đoạn sớm, gây ra tình trạng lé trong và những biến chứng liên quan.

Những bệnh lý liên quan thường gặp:

• Rung giật nhãn cầu
• Lé phân ly theo hướng dọc
• Định thị chéo và suy giảm phân kỳ

1. Bệnh sử

Lé trong khởi phát từ khi mới sinh hay giai đoạn sớm sau sinh (< 6 tháng tuổi), Giới hạn vận nhãn liếc ngoài 1 hoặc cả 2 mắt. Thường xuyên định thị chéo giai đoạn sớm

2. Lâm sàng

Lé trong độ lớn thường > 35 độ lăng kính, độ lé hằng định, tật khúc xạ dưới + 2.0 D (bình thường ở độ tuổi này), các cơ quan khác ở mắt bình thường. Định thị luân phiên 2 mắt , nếu không có, có thể do tồn tại nhược thị. Chụp MRI sọ não được chỉ định trong trường hợp lé trong có bất thường vận nhãn 1 hoặc 2 mắt, rung giật nhãn cầu biểu hiện.

3. Chẩn đoán phân biệt

• Duan type 1
• Hội chứng Moebius
• Liệt dây thần kinh số VI bẩm sinh
• U hốc mắt
• Hội chứng rung giật nhãn cầu có nút chặng
• Hội chứng Cianca

4. Điều trị

Điều chỉnh trục nhãn cầu nên tiến hành trước 24 tháng tuổi để phục hồi chức năng thị giác 2 mắt, một số dữ liệu cho thấy can thiệp phẫu thuật sớm mang lại hiệu quả.

Lé trong phục hồi tự nhiên mà không cần phẫu thuật hiếm khi xãy ra. Phẫu thuật lé trong thường lùi hai cơ trực trong ở 2 mắt, trường hợp độ lé lớn có thể rút thêm cơ trực ngoài. Các phương pháp điều trị đi kèm:

– Điều trị nhược thị trước khi tiến hành phẫu thuật .

– Điều trị viễn thị độ cao bằng kính gọng trước nhằm loại bỏ yếu tố diều tiết.

5. Theo dõi bệnh nhân

– Theo dõi lâu dài những bệnh nhân lé tái phát, cường chéo dưới và DVD có thể phẫu thuật bổ sung về sau

– Tỷ lệ phẫu thuật lần 2, ở bệnh nhân lé trong bẩm sinh khi 10 tuổi có thể lên đến 50%

– Theo dõi bệnh nhân nhược thị và có tật khúc xạ

– Lé trong thứ phát do điều tiết có thể phát triển, cần được đeo kính

– Theo dõi lé tái phát , lé tồn dư, những dấu hiệu xuất hiện muộn

6. Tiên lượng

– Thị lực thường tốt

– Khả năng phục hồi thị giác 2 mắt kém nếu không can thiệp sớm

7. Biến chứng

– Nhược thị

– Lé tái phát hay tồn dư cần phẫu thuật bổ sung

Lé trong điều tiết

Lé trong điều tiết là loại lé mà độ lé không thay đổi ở các hướng nhìn, khởi đầu có thể từng lúc sau đó trở thành thường xuyên. Bắt đầu khoảng 2 tuổi

1. Những yếu tố nguy cơ:

– Thị lực thấp 1 hoặc 2 mắt

– Sinh non

– Chậm phát triển

– Viễn thị nặng

2. Ngăn ngừa chung:

– Điều trị sớm viễn thị độ cao có thể giảm nguy cơ lé trong do điều tiết

– Điều chỉnh viễn thị hợp lý đối với lé trong điều tiết sẽ giúp ngăn ngừa lé trong không do điều tiết phát triển.

– Điều chỉnh những nguyên nhân gây thị lực thấp ở 1 mắt hay 2 mắt

3. Sinh bệnh học: 

   Do sự tăng cường nổ lực điều tiết để vượt qua viễn thị gây qui tụ quá mức.

4. Những bệnh lý liên quan thường gặp:

– Tật khúc xạ (viễn thị)

– Rung giật nhãn cầu tiềm ẩn, tiềm ẩn- biểu hiện, biểu hiện

– Rối loạn thần kinh, liệt não

5. Khám lâm sàng:

– Khám mắt toàn diện bao gồm liệt điều tiết (atropin 2-3 ngày trước khi khám để chắc chắn rằng đã liệt hoàn toàn)

– Kiểm tra hình nổi

– Đánh giá lé ở nhiều hướng nhìn và khoảng cách xa – gần (tỷ lệ điều tiết qui tụ với điều tiết, tỷ số AC/A)

6. Chẩn đoán phân biệt:

– Giả lé do nếp gấp mi tạo nên hình dạng lé trong nhưng thực sự không có lé, góc kappa (+)

– Lé trong không ổn định

– Lé trong do nhược cơthực hiện test Tensilon

– Chụp hình MRI sọ não hốc mắt chỉ khi nghi ngờ có bệnh lý thần kinh: lé trong cấp tính, lé trong kèm theo các dấu hiệu thần kinh.

7. Điều trị

– Hội chẩn chuyên khoa thần kinh khi nghi ngờ bệnh lý sọ não hoặc nhược cơ

– Đeo kính / contact lens sau liệt điều tiết toàn bộ những trường hợp lé trong điều tiết (< 4 tuổi và trẻ lớn hơn sử dụng atropin ngay từ khi bắt đầu đeo kính có thể giúp trẻ điều chỉnh hết độ viễn thị nếu không thể buông lỏng hết độ viễn thị tiềm ẩn)

– Kính hai tròng có thể cần thiết cho những trường hợp tỉ lệ AC/A cao

– Che mắt với miếng dán hoặc gia phạt bằng atropin điều trị nhược thị

– Phẫu thuật lé được chỉ định trong trường hợp lé còn tồn tại sau 9 tháng đeokính. Phẫu thuật lé được thực hiện trên 1 mắt (lùi/ rút cơ), 2 mắt (thường lùi 2 cơ trực trong)

8. Chăm sóc và theo dõi

– Đeo kính cực kỳ quan trọng đối với lé trong điều tiết toàn phần, mắt sẽ thẳng trục trở lại

– Đối với lé trong điều tiết ổn định, theo dõi mỗi 3-4 tháng để kiểm tra trục nhãn cầu và thị lực tùy thuộc vào sự ổn định của lé trong kiểm soát tốt.

– Khám và đánh giá lại toàn bộ nếu lé trong thay đổi

– Bệnh nhân có thể chú ý thấy song thị

9. Biến chứng

– Nhược thị

– Phẫu thuật lé có thể thiểu chỉnh hoặc thặng chỉnh

Lé trong liên quan bệnh lý toàn thân

Là sự lệch trục thị giác biểu hiện độ lé khác nhau ở các hướng nhìn, là bệnh bẩm sinh hay mắc phải

1. Tần suất

Thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây lé, chiếm 1-4% tổng số các trường hợp. Thường gặp ở người lớn

2. Bệnh học

– Liệt dây thần kinh sọ não số VI

– Thâm nhiễm cơ trực trong: bệnh lý tuyến giáp, giả u, bệnh bạch cầu

– Bệnh nhược cơ

– Kẹt cơ do chấn thương, co thắt: chấn thương hốc mắt (vở thành trong hốc mắt, tổn thương mỡ và mô sợi góc trong, xuất huyết thành ngoài hốc mắt), thâm nhiễm, u.

– Phẫu thuật cơ vận nhãn nhãn (lùi quá mức cơ trực trong hay rút quá mức cơ trực ngoài). .

– Bẩm sinh/yếu tố gen: thiểu sản cơ trực ngoài,hoặc bất thường cơ, bệnh lý sọ mặt có rối loạn phân bố thần kinh sọ não bẩm sinh: hội chứng Duan, hội chứng Moebius, hội chứng Brown.

– Xơ sợi bẩm sinh cơ ngoại nhãn (thường gây lé ngoài)

3. Bệnh sử

Song thị theo hướng ngang, song thị càng tăng khi nhìn xa, liếc ra ngoài

– Chấn thương hốc mắt

– Tiền sử nhiễm trùng trước đó, chấn thương đầu, phẫu thuật mắt

– Tiền sử gia đình có khiếm khuyết nhân dây thần kinh sọ, bệnh lý phân bố bất thường các dây sọ não, bệnh lý sọ mặt

– Cường giáp hay nhược cơ

4. Khám lâm sàng

– Nhược thị ở trẻ em

– Bất thường tư thế đầu

– Mất thị giác hai mắt

– Song thị

       + Khám vận nhãn đầy đủ và chú ý cơ ngoại nhãn, trục nhãn cầu ở 9 vị trí nhìn (lên, xuống, trong, ngoài, lên phải, lên trái, xuống phải, xuống trái) khi nhìn gần.

       + Đo độ lé trong, tăng lên ở hướng liếc ngoài

       + Xác định kiểu định thị và thị lực sau khi chỉnh kính (đã liệt điều tiết)

       + Khám thần kinh sọ não và thị giác 2 mắt

       + Test cưỡng bức cơ (nếu cần thiết) để phân biệt rối loạn chức năng cơ trực trong hay cơ trực ngoài, phân biệt liệt cơ hay co thắt cơ.

       + Sụp mi và co thắt mi có thể thấy trong bệnh lý tuyến giáp

       + Đánh giá sự bất thường vị trí đầu(thường lộ rõ) để có thị giác 2 mắt

       + Liệt dây VI bẩm sinh 2 bên, liệt dây VII trong hội chứng Moebius, đánh giá liệt các dây thần kinh sọ não, khiếm khuyết cổ, lưỡi, ngực, các xương sườn.

       + Hạn chế liếc ngoài dokhiếm khuyết bẩm sinh dây thần kinh phân bố cho cơ trực ngoài trong hội chứng Duan

5. Test chẩn đoán và can thiệp

Kiểm tra chức năng tuyến giáp khi nghi ngờ có bệnh lý nhãn giáp, kháng thể của receptor Acetylcholin khi nghi có nhược cơ. Thậm chí nếu kết quả kiểm tra chức năng tuyến giáp hay nhược cơ trong giới hạn bình thường thì vẫn cho kiểm tra lại sau một thời gian khi lâm sàng vẫn có biểu hiện nghi ngờ bệnh

6. Chẩn đoán hình ảnh

Nếu khởi phát cấp tính hay có dấu hiệu và triệu chứng thần kinh thì chụp hình sọ não là cần thiết để loại trừ bệnh lý nội sọ. CT scan hốc mắt nếu nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp tại mắt để loại trừ u hốc mắt, gãy xương, thâm nhiễm hay nhiễm trùng. CT scan kiểm tra gãy xương hốc mắt, siêu âm B hốc mắt đôi khi hữu ích

7. Chẩn đoán phân biệt

– Lé trong (điều tiết hay không điều tiết)

– Giả suy giảm phân kỳvới lé trong bẩm sinh độ lớn,định thị chéo

– Góc kappa (+)

– Viễn thị 2mắt không đều, độ lé khác nhau do thay đổi định thị giữa 2 mắt

8. Điều trị

   Điều trị hỗ trợ

• Ngừng hút thuốc lá khi có bệnh tuyến giáp
• Che một mắt, sử dụng tư thế đầu để hạn chế triệu chứng song thị, hay sử dụng lăng kính Fresnel để điều chỉnh song thị ở hướng nguyên phát.
• Che mắt điều trị nhược thị khi có chỉ định

Lé trong phục hồi hoàn toàn mà không can thiệp thường gặp trong liệt dây VI nếu liệt do bệnh lý mạch máu hay tăng áp lực sọ não, phù não gây ra.

          Thuốc

Steroid toàn thân điều trị viêm hốc mắt hay kết hợpMestinon điều trị lé do bệnh nhược cơ. Điều trị thuốc cho tăng áp lực sọ não hay phù não

        Phẫu thuật hay thủ thuật

– Phẫu thuật lé trong do liệt dây thần kinh số VI hay bệnh lý tuyến giáp khi bệnh không thoái lui tự nhiên sau 6 tháng

– Tiêm Botox vào cơ trực trong có thể hữu ích khi liệt dây VI do chấn thương

– Di chuyển vị trí cơ khi có liệt dây VI toàn bộ

– Lùi trực trong cho bệnh lý tuyến giáp tại mắt

– Vỡ xương hốc mắt có thể cần phẫu thuật giải phóng mô bị kẹt và sửa xương gãy

– Can thiệp phẫu thuật thần kinh khi bệnh tiến triển nếu có chỉ định

9. Theo dõi:

Khám bác sĩ chuyên khoa nội tiết nếu có bệnh lý tuyến giáp. Cần thiết có thể khám bác sĩ nội khoa thần kinh (lé do bệnh nhược cơ). Kiểm soát nghiêm ngặc đường huyết và huyết áp khi có liệt dây VI do bệnh lý mạch máu. 

Rất hữu ích khi tái khám, theo dõi những trường hợp độ lé thay đổi do bệnh tuyến giáp và bệnh nhược cơ, song thị do liệt dây VI/chấn thương . Độ lé ổn định là rất quan trọng trước khi can thiệp phẫu thuật chỉnh lé. Cha mẹ trẻ bị lé nên giáo dục trẻ nguy cơ phát triển nhược thị và mất chức năng thị giác 2 mắt, cần tái khám theo dõi chặt, thường xuyên thị lực.

10. Tiên lượng

Tùy thuộc vào loại lé, một sốtrường hợp có thể cải thiện sau phẫu thuật. Trong trường hợp khiếm khuyết nhân dây thần kinh sọ bẩm sinh, mục đích đầu tiên của phẫu thuật là cải thiện tư thế đầu và chỉnh thị ở vị trí nguyên phát. Liệt dây VI thường phục hồi tự nhiên trong trường hợp tăng áp lực sọ não

11. Các biến chứng do lé trong thứ phát:

– Nhược thị ở trẻ em

– Bất thường tư thế đầu

– Mất thị giác hai mắt

– Song thị

Bệnh viện Mắt Sài Gòn

Bác sĩ: Lê Thục Nhi

Tài liệu tham khảo

Willseye Isntitute – https://www.willseye.org/

Bài giảng Bs. Nguyễn Thị Xuân Hồng.